在歷經(jīng)四年多，全國(guó)2800多家公立醫(yī)院參與改革試點(diǎn)后，由人社部等五部門(mén)聯(lián)合制定的《關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》在八月底印發(fā)，要求各地進(jìn)一步鞏固和推廣福建省，三明市等地的試點(diǎn)成果，強(qiáng)調(diào)要建立適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性。

薪酬制度改革關(guān)系到醫(yī)改的深層機(jī)制問(wèn)題醫(yī)生是醫(yī)改體系中最核心的實(shí)踐主體，如果改革無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值，不能調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，一些宏觀的改革政策就無(wú)法真正動(dòng)起來(lái)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長(zhǎng)陶紅兵表示，這一次的改革成效值得期待自2017年全國(guó)啟動(dòng)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)以來(lái)，各地做了許多嘗試，但一直未形成各個(gè)部委聯(lián)動(dòng)的機(jī)制，五部委聯(lián)合下發(fā)《指導(dǎo)意見(jiàn)》有助于改革的全面推動(dòng)

值得關(guān)注的是，醫(yī)療服務(wù)收入在這次薪酬改革中被多次提及日前，國(guó)家醫(yī)保局等八部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》，陶紅兵認(rèn)為，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與公立醫(yī)院薪酬制度改革是密切相關(guān)的，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，將調(diào)整服務(wù)價(jià)格與提升醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)療收入中的比例，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)收入合理增加薪酬總量進(jìn)行配套，將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為形成新的指揮棒，以往以藥養(yǎng)醫(yī)時(shí)代開(kāi)大處方的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象將進(jìn)一步減少

錢(qián)從哪里來(lái)

中國(guó)公立醫(yī)院的收入主要分為財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療收入兩部分，其中醫(yī)療收入占據(jù)了絕大部分比例根據(jù)復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授劉寶等人的研究，2012—2018年我國(guó)公立醫(yī)院總體收入中，每年醫(yī)療收入均占87%以上的比例，財(cái)政收入不足10%

自2006年《衛(wèi)生事業(yè)單位貫徹lt，事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案gt，

的實(shí)施意見(jiàn)》發(fā)布以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬實(shí)行崗位績(jī)效工資制度，薪酬由崗位工資，薪級(jí)工資，績(jī)效工資和津貼補(bǔ)貼四部分組成一般而言，醫(yī)院編制內(nèi)人員的崗位工資，薪級(jí)工資與津貼補(bǔ)貼由財(cái)政撥款解決，績(jī)效工資由醫(yī)院自身的醫(yī)療收入解決低比例的財(cái)政收入很大程度上決定了醫(yī)務(wù)人員的基本工資占比較低，與醫(yī)院醫(yī)療收入掛鉤的績(jī)效收入占據(jù)更大比例

重慶市某三級(jí)醫(yī)院一位主治醫(yī)師介紹，她的績(jī)效收入占總收入近90%比例，基本工資扣除五險(xiǎn)一金后每月僅四五百元這或許是一個(gè)較極端的案例，據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究人員賈瑤瑤等人的研究，在許多公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員基本工資占個(gè)人總收入的比重不足30%在以藥養(yǎng)醫(yī)時(shí)代，強(qiáng)大的績(jī)效激勵(lì)導(dǎo)致部分醫(yī)生傾向于開(kāi)大處方，形成過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象為解決此問(wèn)題，國(guó)家取消了藥品加成，實(shí)行藥品集采

《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出要落實(shí)財(cái)政投入政策，但未明確提及要改變財(cái)政收入與醫(yī)療收入的比例，醫(yī)務(wù)人員的絕大部分收入仍將來(lái)自醫(yī)院醫(yī)療收入陶紅兵表示，要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，政府應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院逐漸加大投入，但現(xiàn)實(shí)中，部分地區(qū)對(duì)醫(yī)院人員基本工資，基本建設(shè)，設(shè)備購(gòu)置等日常性經(jīng)費(fèi)都未落實(shí)，財(cái)政部門(mén)的預(yù)算具有慣性思維，要在往年的預(yù)算中增加新的日常性支出還需要各方面大力推動(dòng)

《指導(dǎo)意見(jiàn)》中的逐步提高診療，中醫(yī)，護(hù)理，手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)療收入中的比例，支持深化公立醫(yī)院薪酬制度改革

對(duì)此，陶紅兵認(rèn)為，在通過(guò)藥品耗材集采，藥占比考核等方式降低藥品耗材消耗后，可騰出醫(yī)保結(jié)余空間用于提高技術(shù)服務(wù)的價(jià)格以進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)收入比例，既有利于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，也可調(diào)整醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。

今年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委體改司一級(jí)巡視員朱洪彪曾介紹，福建三明在醫(yī)改以來(lái)先后9次調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格8月31日醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)媒體表示，專(zhuān)業(yè)調(diào)查報(bào)告顯示，公立醫(yī)院年均現(xiàn)金薪酬已經(jīng)高于城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，醫(yī)務(wù)人員關(guān)心的如何更好地體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，需要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和公立醫(yī)院薪酬制度改革加強(qiáng)協(xié)同，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的重中之重是理順比價(jià)關(guān)系，醫(yī)院靠服務(wù)質(zhì)量吸引人，靠技術(shù)價(jià)值獲得回報(bào)

陶紅兵認(rèn)為，盡管醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整勢(shì)在必行，但對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，老齡化程度高的地區(qū)，往往醫(yī)?；I資能力弱，透支嚴(yán)重，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也可能導(dǎo)致醫(yī)保支出的增加，加大當(dāng)?shù)蒯t(yī)保資金壓力。

增加的薪酬總量如何分配

在三明模式中，薪酬總量的分配分為兩大部分:院長(zhǎng)等醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的薪酬總額，其他醫(yī)務(wù)人員的薪酬總額。

院長(zhǎng)等醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的薪酬，由財(cái)政全額保障，與醫(yī)院醫(yī)療收入脫鉤實(shí)行目標(biāo)年薪制，將醫(yī)療收入增長(zhǎng)率，提高患者滿(mǎn)意度，醫(yī)療服務(wù)性收入比例等指標(biāo)納入考核，按照考核分?jǐn)?shù)發(fā)放工資以2020年的醫(yī)療收入增長(zhǎng)率指標(biāo)為例，三級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)率lt，11%得5分，超過(guò)11%不僅不得分，每超過(guò)1%扣書(shū)記，院長(zhǎng)當(dāng)年年薪各3萬(wàn)元，超過(guò)15%后取消書(shū)記，院長(zhǎng)當(dāng)年年薪陶紅兵認(rèn)為，三明通過(guò)財(cái)政給院長(zhǎng)發(fā)工資，相當(dāng)于財(cái)政給醫(yī)院做了減負(fù)，同時(shí)也有利于形成院長(zhǎng)和政府聯(lián)動(dòng)改革的機(jī)制

根據(jù)三明市政府官網(wǎng)顯示，2016年三明市第一醫(yī)院院長(zhǎng)年薪基數(shù)為35萬(wàn)元，績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)金3.5萬(wàn)元，共計(jì)38.5萬(wàn)元，是三明市公立醫(yī)院院長(zhǎng)中目標(biāo)年薪最高的一位2017年調(diào)整年薪基數(shù)，該院院長(zhǎng)年薪基數(shù)增長(zhǎng)15%，達(dá)到44.3萬(wàn)元

《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出要建立健全公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人薪酬激勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)對(duì)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人實(shí)行年薪制。

在其他醫(yī)務(wù)人員薪酬分配上，三明也采取目標(biāo)年薪制先確定不同職業(yè)團(tuán)隊(duì)工資總額，在不同團(tuán)隊(duì)內(nèi)，個(gè)人的目標(biāo)年薪由基礎(chǔ)年薪，績(jī)效年薪組成，績(jī)效年薪與個(gè)人工作量，工作質(zhì)量掛鉤，不與所在科室的業(yè)務(wù)收入直接關(guān)聯(lián)

目前國(guó)內(nèi)許多地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員薪酬分配方式與三明模式差異較大，尤其是在績(jī)效分配上，主要采取與科室收入掛鉤的方式來(lái)分配南京某醫(yī)院一位麻醉科醫(yī)生介紹，她每月的績(jī)效收入主要由科室總收益和自身職稱(chēng)所對(duì)應(yīng)的系數(shù)決定計(jì)算方式是，每月科室總收益，除以科室人員總系數(shù)，等于當(dāng)月每份系數(shù)對(duì)應(yīng)的金額如果當(dāng)月整個(gè)科室總收入少，1.0算下來(lái)假設(shè)是2000元，那么一位中級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)生，當(dāng)月績(jī)效為2000×1.2她認(rèn)為，這種吃科室大鍋飯的方式無(wú)法具體體現(xiàn)個(gè)體醫(yī)生的工作量，不夠公平重慶某三級(jí)醫(yī)院同樣采取與科室收入掛鉤的方式進(jìn)行分配，不過(guò)該醫(yī)院醫(yī)生介紹，在系數(shù)之外，對(duì)于收治病人多，工作量大的醫(yī)生，科室會(huì)從科室總收入中抽出部分資金予以獎(jiǎng)勵(lì)，體現(xiàn)多勞多得的分配原則

《指導(dǎo)意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院內(nèi)部分配的自主權(quán)，逐步建立主要體現(xiàn)崗位職責(zé)的薪酬體系，實(shí)行以崗定責(zé)，以崗定薪，責(zé)薪相適，考核兌現(xiàn)陶紅兵認(rèn)為，醫(yī)院內(nèi)部的薪酬分配應(yīng)該著重體現(xiàn)各個(gè)崗位的技術(shù)含量，工作強(qiáng)度，風(fēng)險(xiǎn)程度，不應(yīng)單純與科室收入掛鉤，有一些科室的收入天然就不會(huì)太高，比如兒科，綜合醫(yī)院的中醫(yī)科等，怎樣在薪酬分配方案中體現(xiàn)這些科室的勞動(dòng)價(jià)值考驗(yàn)管理者的智慧

同時(shí)，陶紅兵建議，成本控制也應(yīng)成為評(píng)定醫(yī)生績(jī)效薪酬的考核維度之一目前在國(guó)內(nèi)30個(gè)城市開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)的背景下，可把DRG用于績(jī)效評(píng)價(jià)和激勵(lì)，從內(nèi)部管理角度，能夠激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在保證診療效果的前提下將成本控制在一定范圍內(nèi)作為全國(guó)DRG試點(diǎn)城市的河南安陽(yáng)在試點(diǎn)工作中，將闌尾炎，膽囊炎等常見(jiàn)多發(fā)病歸為DRG基礎(chǔ)病種，通過(guò)在全市層面推行同病種同價(jià)的方式，推動(dòng)將常見(jiàn)病留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大型醫(yī)院收治疑難病例，開(kāi)展高難度手術(shù)以此方式，不僅能降低地區(qū)總體醫(yī)療成本，還可以將結(jié)余的醫(yī)保資金用于提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，特別是提高具有高技術(shù)含量和高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)服務(wù)的價(jià)格